作为一所创建于1971年、淮海经济区集医疗、教学、科研、预防于一体的重要三级甲等综合医院，徐州医科大学附属徐矿总医院多年来深耕学科建设，其王牌科室心内科更是技术精湛、声名远播。科室年门诊量超数万人次，完成各类心脏介入手术数千例，患者出院后随访需求巨大且至关重要。然而，正是这样一家实力雄厚的医院，也曾被“随访”这件“小事”深深困扰。如何将顶尖的临床实力，转化为出院后持续、温情的患者关怀，成为他们寻求突破的关键。

1.随访困局：时间、信任与工具的三重挑战

在徐矿总医院心内科，李医生有一份“隐形工作清单”，上面密密麻麻写满了名字：

• 冠心病术后需监测用药的张叔叔

• 心衰恢复期要跟踪体征的王阿姨

• 心律失常需叮嘱复查的李女士

……

他们都是刚刚出院、最需要医生持续关心的患者。这些待随访的工作，不仅关系到患者康复成效，同时还是国家临床路径和医保要求的重要环节。

但李医生提起随访，总会忍不住叹气：“道理谁都懂，可医生哪有整段时间能坐在诊室里打电话呢！”

• 门诊室里，每天要接诊几十位患者，喝水上厕所的时间都没有；

•  电话这头，拨出的电话十有八九被患者拒接；

• 加班补录，下班以后还要抱着电脑补录随访记录，流程繁琐不说，数据还不够规范，难以形成统一管理。

久而久之，随访成了一件“人人重视，但难以落实”的尴尬事。

"我们比谁都希望做好随访，但现实是既缺时间，又缺有效工具。"李医生揉着太阳穴，语气中满是无奈。

2.一次“碎片时间”的尝试与价值

去年底，徐州医科大学附属徐矿总医院上线了一套新的随访系统。

这天，李医生像往常一样，结束门诊、查房等一系列工作后，并未急着离开。他走到走廊，拿起手机，点开企业微信里的随访界面，看到界面上的第一个患者张阿姨的名字，直接点了下一键外呼。

近期新上线的系统内集成了医院的呼叫中心，此次通话不再显示陌生号码，患者的手机屏幕上清晰呈现出“徐矿总医院”的官方标识，有效避免了以往因号码陌生而被拒接的困扰。

张阿姨接到电话，听到了是他信任的李医生，非常开心，“李医生，辛苦了，还特意打电话问我情况……”

通话结束后，李医生直接在手机界面填写随访要点，便捷高效，轻巧自然。

如今，随访的时间和地点都灵活了，随访化作分散在日常零碎时间中的“小动作”，不再堆积成山，也显著减轻了医生下班后的负担。

李医生在食堂吃饭时还时不时地跟同事分享：“以前总觉得随访是负担，现在成了顺手就能做的事。”

2.接听率提升与信息质量的飞跃

科室可以从随访系统的数据看板上，工具的使用让随访电话的接通率从以往不足50%大幅提升至90%以上。

同时，医院质控部门也发现，随着接通率攀升，医院能够主动收集到的患者康复信息也实现了从“零散被动”到“系统完整”的质变。

以往，医生很难系统性地掌握患者出院后的情况：血压控制得如何？药有没有按时吃？症状是否反复？只能偶尔在患者返院复诊时零碎询问，更多时候处于“患者不找、医院不知”的被动状态，存在明显的管理盲区。

而现在，一旦电话接通，沟通变得高效而深入。就像张阿姨，她一看到是“徐矿总医院”的官方来电，便放心接起，还主动反馈：“医生，我这两天血压有点波动，您看调药吗？”这样高质量的信息互动已成为常态。医护人员不仅能及时了解患者体征，还能收集药物不良反应、生活方式依从性、心理状态等多维度信息，真正实现随访数据的全面性、连续性和系统性。

随访，不再只是“例行公事”，而是连接医患的桥梁。

3.管理价值的跃升

随访数据的价值飞跃，远不止于接通率和数量的提升，更在于实现了全流程、可追踪的动态管理。

• 从“静态存档”到“动态追踪”：所有随访数据自动沉淀在系统中，形成连续、可追溯的患者康复档案。不同于传统表格记录中难以关联的零散记录，系统支持按人、按病种、按时间维度灵活检索与整合，哪怕跨越三年五载，患者每一次的反馈都清晰可循、纵向可比；

• 从“人工统计”到“自动洞察”：医院可实时查看每位医生的随访完成率与沟通质量，无需手工汇总与公式计算。系统自动统计关键指标，并支持多维度分析患者的共性问题，为临床路径优化与服务质量提升提供数据依据；

• 从“个人台账”到“无缝传承”：即便医生岗位调整，其企业微信端的随访任务与历史记录也可完整移交，新接手的医生能迅速把握患者情况，确保医疗服务的连续性和责任的有效传递。

这意味着，医院的管理维度，已从追问“做没做”，全面升级为考量“做好没”。

随访，从“形式”走向了“质量”。

4. 政策引领下的随访价值

事实上，国家也在不断强调随访的重要性。

无论是《全面提升医疗质量行动》，还是《改善就医感受提升患者体验主题活动》，都把“诊后随访”列为重点任务。

•  响应国家政策，实现规范管理

根据《全面提升医疗质量行动》等政策要求，随访是健全分级诊疗制度、强化患者全周期管理的关键环节。系统化、规范化的随访，既符合单病种质量管理规范和临床路径实施要求，也为医院落实“国考”中关于患者连续服务、降低复发再住院等指标提供了扎实的数据基础。

• 改善就医体验，提升患者满意度

《改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案》明确将“诊后管理与随访”列为重点任务。徐矿总医院的实践表明，高效、温情的随访极大增强了患者离院后的安全感与信任感，真正实现了“出院不离管，康复有人问”，是国家“以患者为中心”服务理念的有效延伸。

• 从应对考核到服务人民健康

随访做得好不好，不仅是完成政策考核的指标，更是医院服务百姓健康能力的体现。做好随访，意味着医院不仅在完成治疗，更在守护健康；不仅在回应要求，更在践行使命。

5.随访工具——康博嘉HCRM

这一切改变的实现，离不开康博嘉HCRM系统的深度赋能。

作为贴合医疗场景的数字化助手，它无缝融合企业微信与院内呼叫中心，以轻便、智能的方式重构了随访流程：

• 操作极简，融入工作日常：医生无需额外培训，在企业微信即可轻松发起随访。企微熟悉的操作界面极大降低了使用门槛，让随访自然融入医疗行为；

• 官方标识，信任显著提升：系统自动以“医院官方号码”外呼，有效消除患者拒接顾虑，实现高达90%以上的接通率；

• 数据自动沉淀，管理实时可溯：每一次通话完成后，随访记录即时录入并结构化归档于HCRM系统，真正实现全程可追踪、可统计、可考核。

  
  

徐矿总医院的实践表明：只要方式得当，随访可以真正做到高效、温情、可管理。

康博嘉HCRM，就像是安静的幕后力量，把医生的碎片时间、患者的接听率、医院的数据沉淀串联在一起。

结语

随访，本该是医疗服务的延伸。如今，在信息化的助力下，它终于回归初心：

• 医生不再为时间发愁；

• 患者不再拒接电话；

• 医院不再担心数据散乱。

  
  

随访，不再是负担，而是医患关系中最自然的延续。

这就是徐矿总医院随访变革背后的故事，也是越来越多医院正在走的路。