在天津市某三甲医院的诊室里，内科主任医师李医生最近明显感觉到开药单上的“变化”——过去总被系统标记的"非中选高价药"，如今在合理范围内使用时不再触发预警；而她所在的科室，这个月起结余留用资金到账后，护士们的绩效奖金涨了15%。这些细微改变的背后，是天津市近期出台的《关于推动集采结果稳妥有序落实的通知》（以下简称《通知》）正在重塑医药集采的执行生态。

1.从“考核高压”到“双向松绑”：医护不再是被动的执行者

集采政策推行以来，“用量达标率”曾是悬在医护人员头顶的达摩克利斯之剑。某社区卫生服务中心的王医生曾坦言：“有些慢性病患者对特定药品有长期用药习惯，突然换成中选仿制药可能出现依从性问题；还有些新药纳入指南后，临床需求激增，但采购量指标却卡得死死的，超额使用非中选药就要扣绩效。”这种“一刀切”的考核模式，一度让医生陷入“治病”和 “完成任务”的两难困境。

天津新规的突破性在于，将“刚性约束”转化为“弹性引导”。《通知》中明确，如果因为公共卫生事件、诊疗指南更新、药品纳入重点监控目录等客观因素导致采购量未达标的机构，可通过提交说明申请调整考核；更值得关注的是，非中选药品如果价格更低、疗效相当，使用情况不再纳入负面考核。

这种“以临床需求为中心”的调整，让医生不必再为合理用药焦虑——李医生最近接诊的一位心衰患者，因对原研药敏感，医生开具了同成分但价格更低的中选仿制药，既保证了疗效，又符合集采要求。

2. “结余留用”激活内生动力：薪酬从“控出来”到“挣出来”

如果说考核优化解决了“不敢用”的问题，那么“结余留用资金主要用于提升医务人员薪酬”的政策，则从根本上解决了“愿意用”的动力。过去，集采结余资金多被纳入医院统筹账户，一线医护很难直接感受到改革红利；如今，这笔资金被明确用于优化薪酬结构，相当于把“集采节约的成本”转化为“医护劳动的回报”。

某二级医院的财务科负责人算了一笔账：2024年该院集采药品节约资金约800万元，按新规其中60%可用于医护人员绩效。今年上半年，该院护士的基础绩效平均上涨12%，儿科、急诊科等高强度岗位额外获得5%的倾斜。“现在开中选药不再是‘任务’，而是能为患者减轻负担、为自己增加收入的双赢选择。”急诊科护士张女士的话，道出了许多一线工作者的真实感受。

3.全链条监管+精准赋能：让执行更透明更高效

政策的生命力在于执行。天津新规没有停留在“松绑激励”层面，而是构建了“监测-预警-整改”的全链条监管体系。依托省级采购平台，系统可实时追踪每个医疗机构的采购进度、中选药占比等核心指标，一旦出现“采购进度滞后”或“非中选药超比例使用”，就会自动触发预警并生成季度报告。

某区医保局的工作人员展示后台数据：“上个月有3家诊所的非中选降压药使用比例超标，系统预警后，我们第一时间上门核查，发现是老患者指定用药，经评估后允许备案使用，既守住了底线，又保留了人性化空间。”

在供给端，天津同样打出“组合拳”：对配送不及时、响应慢的企业，通过提醒、约谈、失信评级等方式督促整改；对整改不力的，直接按标书条款惩戒。这种“刚柔并济”的监管，让药品供应更有保障——市三中心医院药剂科主任刘建军说：“过去最怕中选药断供，现在企业配送准时率从85%提升到98%，医生开药再也不用担心巧妇难为无米之炊。”

4.政策衔接与配套保障：为改革注入持久动能

集采要实现“降价不降质”，离不开医保、卫健等多部门的协同发力。天津新规特别强调“结余留用政策与支付方式改革的衔接”——对于耗材集采后价格下降的部分，与之关联的手术类项目将优先纳入调价评估，现行价格偏低的加快调整。这种“腾笼换鸟”的机制，既让患者享受到耗材降价的好处，又保障了医护的技术价值。

在政策解读方面，天津创新推出“三维培训”：面向医护人员的“临床操作指南”、面向患者的“用药明白卡”、面向企业的“履约指导手册”。市医保局还联合医学会开发了“集采药品临床使用案例库”，通过真实世界研究数据证明中选药疗效，用科学证据消除医生疑虑。正如上海市卫生发展研究中心专家所言：“天津的做法不是简单‘推着走’，而是‘扶着跑’，让各方都能在改革中找到自己的位置。”

从“被动执行”到“主动参与”，从“考核驱动”到“激励引领”，天津的集采执行新规为全国提供了可复制的“样本”。当医护人员的薪酬增长与集采成效真正挂钩，当临床需求与政策目标实现动态平衡，这场涉及亿万人的医药改革，正从“政策落地”迈向“生态重构”。正如李医生在诊后记中写的：“现在开药时，我能更专注地考虑患者需求——因为我知道，每一次合理用药，都是在为自己、为同行、为整个医疗体系的良性运转添砖加瓦。”

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